Infecção ou Rejeição no pós operatório ortopédico?
A infecção do sítio cirúrgico (ISC) é uma das complicações mais frequentes em ambientes de cuidados agudos. Em cirurgias ortopédicas que envolvem implantes, a ISC se torna um desafio significativo para os hospitais, contribuindo para um aumento notável nas taxas de mortalidade e morbidade, elevando também os custos associados ao tratamento e impactando a qualidade de vida dos pacientes.
As taxas de ISC em procedimentos ortopédicos podem variar amplamente, registrando-se índices que vão de 1,4% a 22,7%. Essas variações dependem de diversos fatores, como o tipo de cirurgia realizada, as condições de saúde dos pacientes, a complexidade do hospital e os métodos de monitoramento pós-operatório utilizados.
Pesquisas nacionais indicam que, ao se empregar busca intra-hospitalar, a taxa de ISC ortopédica foi de 1,4%. No entanto, com a vigilância realizada após a alta, esse número saltou para 11,1%. As infecções ortopédicas geralmente prolongam a estadia hospitalar em média duas semanas, duplicam as taxas de readmissão e aumentam os custos em mais de 300%, além de limitarem a mobilidade do paciente. Portanto, dados confiáveis obtidos a partir da vigilância de ISC são essenciais para avaliar a eficácia das estratégias de prevenção e controle de infecções.
Prevenção de Infecções no Sítio Cirúrgico
A profilaxia antibiótica é amplamente recomendada nas cirurgias ortopédicas, especialmente em artroplastias e osteossínteses. A escolha do antibiótico e o período de administração podem variar. As cefalosporinas são os antimicrobianos mais utilizados, embora outras opções como quinolonas, vancomicina e gentamicina também sejam recomendadas.
A administração geralmente ocorre por 24 horas, podendo se estender para 72 horas em casos de fraturas expostas de grau I e II, e até cinco dias em fraturas de grau III. No entanto, tempos de uso mais prolongados podem aumentar o risco de resistência bacteriana e a presença de bactérias gram-negativas. Em um estudo, comparou-se uma dose única de 1g de vancomicina e 80mg de gentamicina a cefalosporina administrada por 48 horas em artroplastias totais, demonstrando que o primeiro esquema era mais econômico e eficaz. Em nossa prática, utilizamos cefalotina como profilaxia por 24 horas.
Ambientes cirúrgicos com fluxo laminar apresentam menores índices de infecção. Além disso, a longa permanência pré-operatória, comum em hospitais públicos, é um fator de risco. Treinamentos para as equipes de saúde e pessoal de suporte também têm sido implementados para reduzir as taxas de infecção. O risco de infecção em cirurgias de reoperação é cinco vezes maior em comparação a cirurgias em áreas não previamente operadas. Assim, é recomendável a realização de estudos constantes sobre a incidência de infecções pós-operatórias e o monitoramento da flora microbiana hospitalar. Fatores como desnutrição, obesidade, diabetes, artrite reumatoide e uso de imunossupressores são considerados riscos adicionais.
Infecção Pós-Operatória Aguda
Nos hospitais que disponibilizaram dados sobre agentes causadores, o Staphylococcus aureus foi o mais frequentemente isolado, seguido por Pseudomonas, com 17,31%. Em outra análise de nosso serviço, ao incluir diversos tipos de operações, o Staphylococcus aureus permaneceu como o predominante, representando 25%, com Pseudomonas em 16%.]
Os antibiogramas revelaram que o Staphylococcus aureus foi sensível à cefalotina e à oxacilina em 81,25%, com 100% de sensibilidade à vancomicina. O número de casos de MRSA foi inferior a 20%. Em outra pesquisa, 30% dos estafilococos mostraram resistência à meticilina, levantando preocupações sobre o aumento de gram-negativos resistentes à cefazolina. Quando surgem sinais de infecção no pós-operatório, é recomendado um manejo agressivo, que inclui reintervenção na ferida o mais rápido possível, pois a presença de exsudato e tecido necrosado favorece o crescimento bacteriano.
A maioria dos pacientes em nosso estudo recebeu tratamento clínico-cirúrgico para complicações infecciosas, com desbridamento que, em alguns casos, alcançou o nível ósseo. Em situações de falência do material de síntese, a remoção do implante e a colocação de um fixador externo são recomendadas até a resolução completa da infecção, após a qual os procedimentos de enxertia óssea e nova osteossíntese podem ser iniciados. Em infecções pós-artroplastia, recomenda-se maior rigor em relação ao implante, já que a coleta de pus na interface cimento-osso é difícil de acessar para limpeza e tratamento antimicrobiano. O uso de espaçadores de cimento impregnados com antibióticos tem sido adotado após a remoção da prótese, especialmente em artroplastias do joelho.
A mistura de antibióticos ao PMMA não possui um padrão estabelecido quanto à quantidade. Em geral, utiliza-se cerca de 10% do peso, o que equivale a 4g de antibiótico para cada unidade (40g). É importante ressaltar que altas doses podem comprometer as propriedades mecânicas do material, tornando-o suscetível a fraturas.
Além do tratamento cirúrgico, a antibioticoterapia sistêmica deve ser mantida, com recomendações de até seis meses para pacientes com próteses em condições desfavoráveis de cobertura cutânea. A troca do implante, seja em um ou dois estágios, é a abordagem preferida, enquanto o desbridamento com retenção da prótese pode ser uma opção em casos agudos, desde que os implantes sejam estáveis e os germes sejam sensíveis aos antimicrobianos.
Conclusão
Infecção ou Rejeição no pós operatório ortopédico?
A infecção do sítio cirúrgico representa um desafio significativo na área da ortopedia, impactando não apenas a saúde e a recuperação dos pacientes, mas também gerando altos custos para as instituições de saúde.
A compreensão das taxas de ISC e dos fatores de risco associados é fundamental para a implementação de medidas eficazes de prevenção. A profilaxia antibiótica adequada, combinada com práticas cirúrgicas seguras e monitoramento rigoroso, pode reduzir significativamente a incidência de infecções.
Além disso, a atenção contínua aos padrões de resistência bacteriana e a adoção de protocolos de tratamento ágeis em caso de infecção são essenciais para otimizar os resultados clínicos.
Portanto, é crucial que as equipes de saúde permaneçam atentas às melhores práticas e se atualizem constantemente em relação aos avanços na prevenção e no tratamento das infecções pós-operatórias. Dessa forma, podemos melhorar a qualidade de vida dos pacientes e reduzir os impactos negativos das infecções em cirurgias ortopédicas.
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